!DOCTYPE html> Pathologies oculaires - La DMLA ou Dégénérescence Maculaire liée à l'Age (formes atrophique ou sèche et exsudative ou humide, causes, diagnostic, traitement, évolution) - Pôle Vision Val d'Ouest - Centre spécialiste de l'ophtalmologie à Lyon

LA DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L'AGE OU DMLA


Texte et illustrations : Dr Pierre-Loïc CORNUT
Dernière mise à jour : 10 décembre 2019

Qu'est ce que la DMLA?


La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age ou DMLA correspond à une perte irréversible des cellules visuelles de la macula avec le vieillissement.

La macula correspond au centre de la rétine : la macula correspond à la zone centrale de la rétine

A l'état normal, la rétine transforme la lumière en influx nerveux grâce aux mécanismes de phototransduction :
la rétine transforme la lumière en influx nerveux
la rétine transforme la lumière en influx nerveux par les photorécepteurs

Quelle est la cause de la DMLA?


Comme son nom l’indique la DMLA est causée par le vieillissement +/- par un terrain génétique prédisposant. La DMLA peut toucher le centre de la rétine à partir de la cinquantaine.

La DMLA est causée par l’accumulation anormale de déchets produits par le cycle visuel (réactions biochimiques transformant la lumière en message nerveux également appelé cycle rétinoïde) ; ces déchets étant recyclés chez le sujet jeune évitant ainsi leur accumulation grâce à l'action de l'épithélium pigmentaire (la couche de cellules situées entre les photorécepteurs et la circulation sanguine choroïdienne).
l'épithélium pigmentaire et les couches de la rétine vues en coupe

Comment fait on le diagnostic de la DMLA?


La DMLA se manifeste par des anomalies visibles au niveau de la macula lors de l’analyse du fond d’œil (examen permettant au médecin de visualiser la rétine).

Les déchets accumulés au fil du temps sont visibles sous la forme de petits dépôts jaunes. Leur présence en faible quantité est physiologique à partir d’un certain âge (correspondant au vieillissement normal). On parle de MLA (Maculopathie Liée à l’Age) lorsque ces dépôts augmentent en nombre et/ou en volume :
accumulation de dépots sous rétiniens avec constitution d'une MLA
L’accumulation des déchets (également appelés drusen) entre les cellules photoréceprices de la rétine (photorécepteurs) et la circulation sanguine choroïdienne sous jacente peut perturber l’oxygénation des photorécepteurs et être à l’origine d’un cercle vicieux (le manque d’oxygénation conduisant à l’augmentation des dépôts) pouvant conduire à l’évolution vers la forme atrophique (sèche) de la DMLA ou vers la forme exsudative (humide) :

cercle vicieux lié à l'accumulation de dépots sous rétiniens avec évolution vers la DMLA
En cas d’évolution vers la forme atrophique : les dépôts confluent progressivement, les photorécepteurs disparaissent sous l’effet du manque d’O2, laissant place à des plages d’atrophie de la macula :

accumulation de dépots sous rétiniens avec évolution vers la DMLA atrophique
L’évolution des dépôts vers l’atrophie maculaire peut être suivie sur les photographies du fond d'oeil et les coupes en imagerie OCT de la rétine :

évolution OCT vers la DMLA atrophique
En cas d’évolution vers la forme exsudative, de nouveaux vaisseaux sanguins (néovaisseaux) se développent sous la rétine pour tenter de lutter contre l’hypoxie (le manque d’oxygène) induite par la présence des dépôts :

évolution vers la DMLA exsudative humide
La paroi anormalement perméable de ces néovaisseaux est à l’origine d’une exsudation (saignement, œdème intra et sous rétinien). Ces signes exsudatifs apparaissent sur les photographies du fond d'oeil et les coupes OCT de la rétine :

signes OCT de DMLA exsudative
L’exsudation détruit les photorécepteurs qui sont remplacés par une cicatrice fibreuse (ou fibrose) non fonctionnelle avec le temps.

Quels sont les symptômes de la DMLA?


Le stade initial de ce vieillissement pathologique est asymptomatique. Les premiers signes ressentis correspondent souvent à un besoin de plus de lumière lors des activités de lecture.

La DMLA peut se manifester par l’apparition de déformations des lignes droites ou métamorphopsies et/ou par une baisse de la vision centrale +/- une tache sombre au centre de la vision appelée scotome.

symptomes de DMLA
Les symptômes lorsqu’ils sont débutants et/ou limités à un seul côté peuvent ne pas être perçus si les deux yeux sont ouverts. La recherche de symptômes doit ainsi être effectuée en fermant successivement un œil puis l’autre œil.

La survenue de ces symptômes nécessite une consultation dans les jours qui suivent leur survenue à la recherche de signes d’exsudation (DMLA « humide ») à traiter rapidement. Des plages de rendez-vous de consultation dédiées à ce type d'urgence sont disponibles via notre module de prise de rendez-vous en ligne (cf liens en fin de page).

complications exsudatives de DMLA survenues en cours de suivi

Quel est le traitement de la DMLA?


La prévention de la DMLA est basée sur :

-une alimentation équilibrée et la lutte contre le surpoids +/- la prise de compléments alimentaires
-l’arrêt du tabagisme
-le port de lunettes équipées de verres teintés lors de l’exposition au soleil
-le dépistage et l’auto dépistage des complications en testant régulièrement la vision oeil par oeil

Aucun traitement n’a jusqu’alors prouvé son utilité dans le traitement de la DMLA atrophique.

De nouveaux traitements visant à stopper l’évolution vers l’atrophie sont actuellement à l’étude au sein de notre centre de recherche clinique. La liste des protocoles de recherche en cours est accessible en consultant l'onglet recherche de notre site internet.

Contrairement à la DMLA atrophique, la DMLA exsudative bénéficie depuis l'année 2006 de traitements très performants basés sur l’utilisation d’anticorps bloquant le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor ou facteur de croissance vasculaire sécrétés par les cellules hypoxiques).
Les médicaments « anti VEGF » sont administrées dans le vitré par injection intra oculaire (voie intra vitréenne) réalisée à travers la sclère (le blanc de l’œil) :
injection intra vitreenne d'anti VEGF pour le traitement de la DMLA exsudative
Cette injection est effectuée à l’aide d’une aiguille fine comme un cheveu et bien qu’impressionnante, n’est pas plus douloureuse qu’une simple prise de sang.
L’injection intra vitréenne (ou IVT) est réalisée au centre Pole Vision par le praticien qui suit habituellement le patient au sein d'une des deux salles dédiées à cette activité, sans nécessité d'hospitalisation et après instillation de collyres anesthésiants et désinfection de la surface oculaire :

salle du centre Pôle Vision dédiée aux injections intra vitreennes d'anti VEGF pour le traitement de la DMLA exsudative
Les anti VEGF ont une action :

-anti angiogénique en luttant contre l’extension des néo vaisseaux
-anti oedémateuse en luttant contre l’hyper perméabilité anormale de la paroi des néo vaisseaux

Leur action est suspensive, limitée dans le temps (imposant la répétition des injections), ayant pour objectif principal d’éviter l’aggravation de l’atteinte. Les anti VEGF ne détruisent pas les néovaisseaux déjà constitués mais stoppent leur extension.

Une auto surveillance et un suivi régulier permettent de juger de la nécessité d’une nouvelle séance de traitement en cas de récidive ou de persistance de l’exsudation.
La surveillance médicale et le rythme d’injection initialement mensuels sont adaptés au cas par cas en fonction de l’évolution pour préserver le capital visuel.

De nouvelles molécules visant à augmenter la durée et la puissance du traitement sont actuellement à l’étude au sein de notre centre de recherche clinique.

La surveillance est basée sur les données des examens médicaux :

-mesure de l’acuité visuelle sur échelle spécifique ETDRS (échelle seule adaptée à la mise en évidence de faible fluctuations d'acuité dont l'utilisation est indispensable au suivi des patients atteints de DMLA exsudative)
-rétinophotographie du fond d’œil
-OCT maculaire

salle de mesure de l'acuité visuelle ETDRS centre Pôle Vision
La surveillance repose également sur l’auto surveillance de la vision :

-réalisée régulièrement par le patient
-au minimum une fois par semaine
-en testant les 2 yeux séparément


Quelle est l'évolution de la DMLA?


La DMLA est une maladie chronique, imposant un suivi à vie.
Son évolution est non prédictible et fonction de chaque cas.
La forme exsudative peut se révéler de façon brutale.
La forme sèche (atrophique), d’évolution lente, peut se transformer avec le temps en forme exsudative (humide).

La DMLA ne rend jamais aveugle :

-l’atteinte est limitée au centre de la rétine (la macula)
-la périphérie de la rétine reste fonctionnelle, la personne atteinte ne sera donc « jamais dans le noir » du fait de la DMLA
-les anti VEGF sont très performants pour traiter la DMLA humide et le sont d’autant plus lorsque le traitement est débuté rapidement (dans les premiers jours qui suivent la constatation de la présence de signes exsudatifs inauguraux ou récidivants).

Aucun traitement ne permet à ce jour la guérison définitive : une surveillance régulière et une auto surveillance sont donc indiquées à vie afin de bénéficier des traitements adaptés conformément aux recommandations de bonnes pratiques actuellement en vigueur en France (et dont les praticiens du centre Pôle Vision sont co-rédacteurs) :

recommandations Françaises de bonne pratique dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la DMLA
En l’absence de traitement, l’évolution vers l’atrophie et/ou la fibrose est à l’origine d’une baisse de vision centrale actuellement irréversible.

Le handicap visuel en lien avec la potentielle évolution péjorative de la DMLA ne peut malheureusement pas être compensé par le port de lunettes. Les photorécepteurs sont des cellules nerveuses qui ne peuvent pas se diviser pour remplacer les cellules disparues. Les recherches en cours sur les cellules souches ont pour objectif d’obtenir cette division pour régénérer les tissus déficients.

L’utilisation de systèmes grossissants et d’un bon éclairage peut être une aide précieuse pour l’activité de lecture (dont la pratique régulière permet au cerveau d’optimiser l’utilisation des zones de rétine fonctionnelles).
Les tablettes, les écrans de télévision ou d’ordinateur peuvent être regardés sans risque avéré.

D’autres professionnels et des associations peuvent vous apporter de l’aide en coopération avec l’ophtalmologiste :

-les orthoptistes et les opticiens spécialisés en basse vision
-les psychologues et les ergothérapeutes
-l’association DMLA n° vert 0800 880 660, la FIDEV…


Prendre RDV en consultation spécialisée


La prise de rendez-vous en consultation spécialisée avec un des praticiens du centre Pôle Vision spécialistes de la prise en charge de la DMLA peut s'effectuer :

+ directement en ligne :

Prendre RDV en ligne avec le Dr Pierre-Loïc CORNUT en consultation spécialisée dans la prise en charge de la DMLA au centre Pôle Vision à LYON.

Prendre RDV en ligne avec le Dr Flore DE BATS en consultation spécialisée dans la prise en charge de la DMLA au centre Pôle Vision à LYON.

Prendre RDV en ligne avec le Dr Anh-Minh NGUYEN en consultation spécialisée dans la prise en charge de la DMLA au centre Pôle Vision à LYON.

+ ou par téléphone au 0478356969

Liens utiles


Consulter la fiche d'information de la SFO sur les injections intra vitréennes.

Liste des protocoles de recherche clinique actuellement en cours au Centre Pôle Vision et portant sur l'évaluation des nouveaux traitements de la DMLA accessible sur la page "recherche clinique".

Consulter le montant des tarifs et des remboursements des examens pratiqués au centre Pôle Vision.

Consulter les publications de recherche du Dr PL CORNUT portant sur la DMLA

Consulter les publications de recherche du Dr F DE BATS portant sur la DMLA

Consulter les publications de recherche du Dr AM NGUYEN portant sur la DMLA



En espérant vous avoir permis de mieux comprendre les causes et les conséquences de cette affection, nous sommes à votre disposition pour toute information complémentaire.


Auteur: Dr Pierre-Loïc CORNUT MD,PhD

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